© Club 82	Assistenzbeschreibung

(Bitte vollständig ausfüllen - Rücksendung an Club 82)

Kunde

Medizinischer Assistenzbedarf
Haben Sie Epilepsie?
ja	nein
Wenn ja, Wie oft treten Anfälle auf?
anfallsfrei seit	sehr selten	selten	häufig	täglich
Haben Sie medizinische Probleme, die die Begleiter wissen sollten?
Kommunikation
Sie verständigen sich überwiegend über…
Sprache	Mimik	Gestik	Schrift
Hygiene / Körperpflege
Sie benötigen beim/bei der…
keine Hilfe	Hinweis	verbale Anleitung	teilweise Übernahme	vollständige Übernahme
Waschen
Duschen
Zahnpflege
Rasur (m)
Menstruation (w)
An-/Auskleiden
Toilettengang
Hier können Sie Ihren Assistenzbedarf näher beschreiben.

© Club 82	Assistenzbeschreibung

(Bitte vollständig ausfüllen - Rücksendung an Club 82)

Kunde

Ernährung
Sie benötigen beim…
keine Hilfe	Hinweis bzgl. Menge	teilweise Übernahme	vollständige Übernahme
Essen
Trinken
Hier können Sie Ihren Assistenzbedarf näher beschreiben.
Wünschen Sie eine besondere Verpflegung?
nein	vegetarisch	vegan
Sonstiges
Sind bei Ihnen Lebensmittelallergien bekannt?
nein	ja
Wenn ja, notieren Sie bitte, welche Allergien bei Ihnen bestehen.

© Club 82	Assistenzbeschreibung

(Bitte vollständig ausfüllen - Rücksendung an Club 82)

Kunde

Mobilität
Benötigen Sie für Ihre Fortbewegung einen Rollstuhl und/oder Gehwagen?
nein	Rollstuhl	Gehwagen
Sie benutzen einen Rollstuhl? Dann beantworten Sie bitte zusätzlich die folgenden Fragen.
Sie benutzen den Rollstuhl…
Ständig	Nur für längere Strecken	(ab ca.	Meter notwendig)
Wünschen Sie bei Ihrer Fortbewegung Schiebehilfe?
nein	ja
Sie benötigen Ihren Rollstuhl ständig: Wie soll Ihre Beförderung in Fahrzeugen erfolgen?
im Rollstuhl, da Umsetzen nicht möglich/erwünscht ist	Auf Sitzplatz, da Umsetzen möglich/erwünscht ist.
Ihre Beförderung soll auf einem Sitzplatz erfolgen: Bitte geben Sie uns Ihr Gewicht an.
unter 50 kg	zwischen 50 – 70 kg	zwischen 70 – 90 kg	über 90 kg
Sind Sie in der Lage, Treppen zu steigen?
nein	ja
Hier können Sie Ihren Assistenzbedarf näher beschreiben.

© Club 82	Assistenzbeschreibung

(Bitte vollständig ausfüllen - Rücksendung an Club 82)

Kunde

Hilfsmittel
Welche sonstigen Hilfsmittel benötigen Sie?
Dusch-/Toilettenstuhl	Windeln/Einlagen	Lagerungshilfen	Esshilfen
Sonstiges
Welche Hilfsmittel soll Ihnen der Club 82 bereitstellen?
Dusch-/Toilettenstuhl	Sonstiges
Assistenzbedarf im Alltag
Wie können Sie sich im Straßenverkehr bewegen?
ohne Begleitung	mit Begleitung	mit erhöhter Aufsicht, da nicht verkehrssicher
Bei Ausflügen/Unternehmungen ist…
Alleiniger Ausgang möglich	Kein alleiniger Ausgang möglich
Können Sie Schwimmen?
Ja	Nein
Beim Schwimmen benötigen Sie…
Keine Hilfe	Begleitung	Hilfsmittel (z.B. Schwimmärmel)	Begleitung und Hilfsmittel
Bei Kindern und Jugendlichen: Schwimmerlaubnis wird erteilt?
Ja	Nein
Möchten Sie Angaben zur Art und Weise Ihrer Verhütung machen?
Ja	Nein
Wenn ja, bitte die Art und Weise der Verhütung notieren.
Haben Sie Gewohnheiten, die die Begleiter wissen sollten?

© Club 82	Assistenzbeschreibung

(Bitte vollständig ausfüllen - Rücksendung an Club 82)

Kunde

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Zeigen Sie „herausfordernde Verhaltensweisen“?
Nein	selbstgefährdendes Verhalten	fremdgefährdendes Verhalten	Weglauftendenz
Beschädigung von Gegenständen	verbale Aggression	nächtliche Unruhe
Wenn ja: wie häufig treten diese Verhaltensweisen auf?
sehr selten	selten	häufig	täglich
Wenn ja: In welchen Situationen treten diese überwiegend auf?
Zeigen sich bei Ihnen „psychische Problemlagen“?
Nein	Wahnvorstellungen	Angstzustände
Wenn ja: wie häufig treten diese Problemlagen auf?
sehr selten	selten	häufig	täglich
Wenn ja: In welchen Situationen treten diese überwiegend auf?
Unterbringung
Die Unterbringung in den Freizeithäusern erfolgt in der Regel in 2-3 Bett-Zimmern!
Ist bei Ihnen die Unterbringung in einem Einzelzimmer notwendig?
Ja	Nein
Wenn ja, bitte hier Erläuterung/Begründung notieren.

Aktualisierungshistorie	(Bitte jede Aktualisierung unterschreiben)
Formular bearbeitet/geprüft/aktualisiert. (1)
Formular bearbeitet/geprüft/aktualisiert. (2)
Formular bearbeitet/geprüft/aktualisiert. (3)
Formular bearbeitet/geprüft/aktualisiert. (4)
Ort, Datum, Unterschrift

Weniger wie 1 bis 3 Mal innerhalb von 2 Wochen

1 bis 3 Mal innerhalb von 2 Wochen

2 bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich

Weniger wie 1-mal innerhalb von 2 Wochen

1 bis 2 Mal innerhalb von 2 Wochen

2 bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich